Глава 29 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

С 1 января 1993 г. введен в действие Закон РФ «О медицин­ском страховании граждан в Российской Федерации», в котором определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения. Данный Закон обеспечи­вает конституционное право граждан на медицинскую помощь в рамках базовой программы. Средства обязательного медицин­ского страхования аккумулируются в Федеральном внебюджет­ном фонде и внебюджетных фондах субъектов РФ (включая фи­лиалы) - территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ОМС).

Федеральный фонд ОМС — юридическое лицо, подотчетное Правительству РФ, его финансовые средства находятся в госу­дарственной собственности Российской Федерации, являются целевыми, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъя­тию не подлежат.

Федеральный фонд ОМС выполняет следующие основные за­дачи:

— обеспечивает реализацию Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;

— обеспечивает права граждан в системе обязательного ме­дицинского страхования;

— участвует в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования;

— разрабатывает и осуществляет комплекс мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд ОМС в объеме базовой программы ОМС выделяет дотации и субвенции территориальным фондам в раз­мерах, определяемых в соответствии с перечнем оценочных кри­териев:

а) степень реализации Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» — наличие тер­риториальной программы обязательного медицинского страхо­вания, обеспеченность ее источниками финансирования, полно­та сбора страховых взносов;

б) эффективность использования финансовых средств участ­никами системы ОМС;

в) наличие фактов изъятия и нецелевого использования средств ОМС по решениям региональных властей и местных администраций;

г) дотационность бюджета субъекта РФ;

д) комплексный показатель здоровья населения.

Кроме того. Федеральный фонд ОМС финансирует целевые программы развития ОМС.

Финансовые средства, аккумулирующиеся в Федеральном фонде ОМС, поступают из следующих источников:

а) часть страховых взносов предприятий;

б) взносы территориальных фондов на реализацию совмест­ных программ;

в) средства, поступающие из федерального бюджета, на вы­полнение программ ОМС в масштабах страны;

г) доходы от использования временно свободных финансо­вых средств Федерального фонда;

д) нормированный страховой запас финансовых средств Фе­дерального фонда ОМС.

Основными направлениями расходования средств из фондов ОМС являются следующие:

— финансирование обязательного медицинского страхова­ния, проводимого страховыми медицинскими организациями;

— предоставление кредитов страховщикам;

— организация подготовки специалистов для системы обяза­тельного медицинского страхования;

— другие мероприятия.

По профамме ОМС страхователями работающих граждан являются работодатели, уплачивающие страховой взнос в разме­ре 3,6% от фонда оплаты труда; за неработающих (в том числе пенсионеров, детей, студентов, безработных) средства на ОМС поступают из местных бюджетов.

Кроме ОМС, организация медицинского страхования преду­смотрена и в добровольной форме — добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС проводится в индивидуальном поряд­ке — за счет личных взносов граждан и в групповой форме — за счет свободных средств предпринимателей. ДМС обеспечивает страхователю:

— возможность свободного выбора лечебного учреждения;

— получение медицинских услуг сверх установленной нормы и более высокого качества.

Общими задачами ОМС и ДМС являются гарантирование гражданам при возникновении страхового случая получения ме­дицинской помощи за счет накопленных средств и проведение профилактических мероприятий.

Объектом ДМС выступает страховой риск, связанный с за­тратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который за­ключил такой договор самостоятельно, получает на руки страхо­вой медицинский полис.

Граждане Российской Федерации имеют право на:

— выбор медицинской страховой организации;

— выбор медицинского учреждения и врача;

— получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства (меди­цинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан);

— получение медицинских услуг, соответствующих по объе­му и качеству условиям договора, независимо от размера факти­чески выплаченного страхового взноса;

— предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на мате­риальное возмещение причиненного по их вине ущерба, незави­симо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования;

— возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями до­говора.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, а также иностранные граждане, постоянно прожи­вающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.